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分类:求医问难
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问诊单式样(待完善)

生命中医网整

求诊的朋友,为了便于诊断,请先认真填写此问诊单。

填好后,请独立发帖,以便及时发现。。



1、一般情况:

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:

身高 : 体重 : 面色黄,白,红,黑)



2、主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状.(比如:头痛三日.等等)



现在主要症状(做为治病的主要参考,请准确填写):



主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状.) :



3、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;

都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?

治疗经过,所用中西药?见效情况?



4、既往史:以前患过哪种疾病?

家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.

个人嗜好:嗜烟酒,甜食辛辣等等.

性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.



5、中医四诊情况:

寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?

出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?

头痛,头晕?

身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?

大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?

饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?

胸闷,心悸,气短与否?

耳聋?鼻塞?

睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?

皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?



舌象:舌头的颜色,大小,有没有牙印,有没有瘀点?有没有剥苔?舌苔的颜色,薄厚,粘不粘?

脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)



6 、女性还加以下几条:

月经:周期?多少? 量质?

白带:有无?多少?白黄腥臭?

胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?



问诊单给各位问诊的朋友填写,让论坛的高手们好判断。欢迎各位补充


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