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总数4篇
第4篇
题目：中醫之秘（二）---色脈辯證篇
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摘要:我所知道的中醫之秘（二）---色脈辯證篇最近讀到一篇清朝文章，真是於我心有戚戚焉。累積近二十年
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发表时间: 2010-12-04
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---- 中醫之秘（二）---色脈辯證篇 ----
我所知道的中醫之秘（二）---色脈辯證篇

最近讀到一篇清朝文章，真是於我心有戚戚焉。累積近二十年來的時時思索，日日

實踐，辛勤收穫得到的一點心得，竟然有前人發言在先，真是若能起古人於目前，

當焚膏繼晷論道終日。這篇文章是清、陳嘉礎、【醫家秘奧摘要筆談】所提到，其

中一段如下︰

嘗讀醫書，至頭痛一條分六經治，謂太陽羌活、陽明白芷，云云。可見一症即分六

經也。傷寒一門，仲景分六經治，有書可考。咳嗽一門，內經分五臟六腑之不同。

痿痹等症亦然。即此而推，凡病皆可作六經治也，其分法當於脈內求之。予嘗以是

活法，遍治諸症，無不效驗。如腫滿一症，若診得肺脈實，則曰肺氣被壅，治節不

行，遂用開肺之法。肺氣虛，則曰氣虛，不能通調水道，下輸膀胱，用保金之法。

診得心經實，則曰心火妄動，壅而不下，則用導赤之法。心虛則曰陽神無主，陰氣

上干，則用助陽養火之法。脾實則積滯留中，濁氣停滯，則用瀉黃之法。脾虛則曰

不能運化，敷佈陰陽，則用益黃之法。肝實則曰木氣過旺，土受其制，則用瀉肝之

法。肝虛則曰不能行春生之令，以致濁氣壅滯，則用保肝之法。腎實則曰陰氣填塞

，大小腸燥結，則用瀉腎之法。腎虛則曰腎不閉藏，寒氣壅盛，則用保腎之法。（

以上不過舉一二以斷病症，不必拘泥）。一病而分五臟虛實治，于其必求一語與症

理相同，隨手用藥無不立癒。即以此法，遍治瘧、痢、外感、內傷諸症，無不皆然

。此余一生祕訣，舉以示人，不敢私也。猶憶有病瘧者，尺脈數而無倫，汗出不止

，其陰將絕，以黃柏、知母與之，一劑遂癒。又有痢疾者，服諸消導、分利、升提

之藥幾遍，延予時，已奄奄一息。予診其肝脈緊實，知其因怒而起，以牡丹皮三錢

與之，遂愈。若不以活法求治，幾曾見黃柏、知母治瘧乎。又豈見牡丹皮能治垂危

之痢乎。

重點即此；凡病皆可作六經治也，其分法當於脈內求之。予嘗以是活法，遍治諸症

，無不效驗。此余一生祕訣，舉以示人，不敢私也。

趙桐先生也認為：按脈分析，屬于何因，分而治之，自無遁情，不必預定某型，隨

意牽引，而強人戴帽子也。【趙仲琴診籍四種】Ｐ22

想要談上面講的先聊兩個例子。一個是乾癬，我研究乾癬的過程中，除了自身體會

之外，當然是鑽研各家名老中醫的看法，大致都不出朱仁康先生所提出的治則，可

是在朱先生弟子的追述文章發現，于朱先生所擬定的治則方劑之外，竟然還曾用參

苓白朮散治好過一例乾癬。我在想為什麼會這樣？

在【證治準繩、溲血】裡有個例子可以回答：五臟凡有損傷妄行之血，皆得如心下

崩者滲于胞中，五臟之熱，皆得如膀胱之移熱傳于下焦。這就是血與熱皆可來自五

臟，並非只有心腎而已。所以乾癬常見的證型有血熱與溼熱，而溼熱來自於脾胃，

那麼處以參苓白朮散又有何不可？

而這樣的辯證方式跟教科書上的好像完全不一樣，簡直就是上下顛倒，以中醫內科

學來說，一般是依症狀分數十類，如感冒、頭痛、腹痛、胸痹、腰痛等等，也有依

西醫疾病分類，例如胃潰瘍、高血壓、中風等等，然後在每一個症狀或是疾病之下

分幾種類型，例如失眠有心腎不交、膽胃不合等等。這種編排方式是延續久遠的了

，例如類證治裁。可是應用到實際臨床上相當困難，一方面是沒那麼單純，因為單

純腹痛或是胃潰瘍的很少，通常都是有複雜的幾種病或是症狀同時存在，當然以抓

主症或是最不舒服的問題來切入，也是一種方法，可是究竟是窒礙難行，因為例如

頭痛分五類型、胃痛分五類、心痛也分五類，如果一個病人同時有這三種主症而且

都嚴重，那怎麼辦？這就有點像有一位老中醫，他在回溯早期臨床時的窘境就是這

樣，他用極大的毅力把各個症狀的類型以及相對方劑背的很熟，臨床碰到問題例如

頭痛就把所有證型從腦海流轉一次，每次都這樣看病，結果是有效的少無效的多。

也曾有位老中醫說年輕的時候，因為戰亂逃亡隨身就只有類證治裁一書，數年間讀

通了才醫道大進，可惜他沒講悟到的是什麼道，可是能肯定的是他不是單純的把整

本背下來看病。現在電腦很方便，中醫師在電腦上開處方，當然也可以在電腦上查

資料，只要一個ＷＯＲＤ的文字檔，就可以把常見症狀或是疾病的分類作最大量的

資料蒐集，每一個症狀或是疾病類型都可以分到非常多的類型，甚至中醫處方系統

裡面廠商就內建好整個疾病分類和方劑了，可是為什麼這樣方便了還看不好病。

從恩師錢正賢教授跟診授課時，有一次做過這樣的遊戲，就是讓學生憑空編一組症

狀、色脈來考老師，老師在從中講解如何辯證，例如從十個症狀中再細分成三小組

而歸屬心、肝、腎，再討論其中生剋關係完成辯證。可是長期如此鑽研，為什麼療

效達不到錢老師的境界？最後我發現一個大問題，那就是病人隱匿症狀，有時候病

人只講現在最不舒服的症狀，其他就不大講了，也因為如此中醫傳統才有十問歌的

出現，可是即使如此還是不夠，因為會出現的症狀範圍遠超過這十問。

如此反覆思索和苦讀，最後終於理解到這樣分類證型是從下而上，只要有症狀隱匿

就會誤導辯證方向，一定要由上而下，從脈象抓到關鍵核心，然後推導出應有的症

狀，這樣才不會被病人蒙蔽。而為什麼病人會隱匿症狀，大部分病人不也是信任醫

師，不也是想要儘快治瘉疾病，其實有很大一部份是因為忘記了，不覺得那些症狀

是必要告知醫師的，或是某些症狀並不常出現，或是某些症狀習以為常了，已經告

訴醫師那麼多症狀了不想再給醫師添麻煩了，只想讓醫師趕快把主要症狀治好就好

，如此種種所在多有。

例如有位年輕士官罹患二、三尖瓣脫垂、竇性心律不整，一直講心臟病的症狀，可

是脾胃的問題卻要我們告訴他，他才說是有那些症狀，這是因為他不知道心胃之氣

相通，更不知道心胃的問題是由肝引起的，如果沒有脾胃症狀就沒有辦法把心與肝

連結起來，又如果不把心胃肝一起處理，單單盲目使用心臟病的方劑，那麼療效肯

定要差很多。所以沒抓到關鍵核心，那麼就會想說為什麼辯證對了，還是療效甚差

呢？中醫的辯證論治真的不管用嗎？其實還是把脈不確實而已。所以趙桐先生也說

：證有千般，不外一因，因有多端，決于一脈。【趙仲琴診籍四種】Ｐ132

把脈的方法和目的已經在其他文章寫過了，不過最主要的訓練方法還是先把脈然後

猜症狀，預測久了準確度就會提高，而如何猜就是根據脈象展現的臟腑虛實，有諸

內必形之外，由臟腑虛實生剋推導出所有該有的症狀，然後與問診所得相對應，如

此才能完整給予恰如其分的辯證和方藥，這樣療效才會跨出第一步。有一位先生對

自己要求甚高，例如把完脈講了十個症狀只對了八個，他會站起來對著病人鞠躬，

然後跟他說︰我看不准你的問題，所以很抱歉。這樣子就請病人回去了，而即使五

個症狀對上四個，以病人而言就已經很高興了，對醫師的功力就已經很滿意了，想

要百分百的準確與把握，真是很苛刻自己，不過也正是這樣的嚴格要求，才會認真

的思考與推導。

所以我把由色脈推導症狀的辯證思惟方法先姑且稱之為色脈辯證，也就是如陳嘉礎

先生所強調的【其分法當於脈內求之】，而為什麼不是憑脈辯證或是平脈辯證，是

因為望診佔了一半的關鍵。現在醫案大多忽略病人外觀敘述，高矮胖瘦、髮質、膚

質的潤質度、或是面部、身體的斑點等等，甚至眼神、神氣，甚至如內經的五形人

分類，這些不講久矣（在仲琴先生的醫案讀到患者木形、五瘦五長，真像老友相逢

）【趙仲琴診籍四種】Ｐ311，其實是中醫辯證的大關鍵，望而知之謂之神，從內經

時代到現在仍然不可磨滅和忽視的。

恩師錢正賢教授的醫案在我跟診時特別詳細，除了讓我更加明瞭之外的解說，另外

還有的是對患者外觀較為詳細的描述，這就是望診所在。近二十年來也一直細心體

會關於望診，為什麼內經要強調︰望而知之謂之神。鑽研至今也比較知道望診的重

要性。我想老中醫的療效會高出許多，莫不由此而來，因為由望診觸及到的體質強

弱、陰陽盛衰，這些都是估量的分寸，而且脈診可以估量當下的輕重，可是問題存

在的遠近卻要靠望診，我把脈診當作空間的一個點，而望診是時間的直線，可以推

斷現在的問題是從過去何時而起，而將在未來何時可止，所以辯證時越能估算到事

實真相，處方用藥也更能貼近目標。而且研究到最後幾乎憑藉望診就可以知道個大

概，脈診只是望診的補充說明而已，所以望診幾乎可謂之神技不為過也，不過這卻

又是最難以傳達清楚的，憑什麼估算望診，是沒有絕對的定量，況且可以定性的參

數又太多，又多無法定量，例如髮質、髮量、膚質、膚色、骨架粗細、肌肉軟硬等

等。所以望診這一區塊是難以形成文字敘述，但卻又是中醫辯證核心所在，例如同

樣脈象、症狀，可是乾癟與豐腴的不同外表，那麼處方用藥是絕對不同的，所以望

診是中醫的一大關鍵。除此之外，我還可以依脈象猜中歐巴桑生育子女的性別，再

依子女歲數定體質轉變時程。

再來回轉到陳嘉礎先生的祕訣，其實他的祕訣在內經早已提到，就是【雜合以治】

，原文意思大致如此︰一病而治各不同，皆愈何也？……聖人雜合以治，各得其所

宜，故治所以異，而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。

雜合以治並不是把各種方法都用上去，而是不拘於固定規則，只要合乎病情需要，

即使超乎常規也是可以治好病，例如藥物篇舉例的用治痢疾的溫脾湯治療便祕。然

而不固定規則並非不用規則，或是不用去體會規則，而是要了解所有的規則，才能

如蘇東坡的文章一樣，行於所當行、止於所當止，這就是知治之大體也。這也就是

朱仁康先生用參苓白朮散治療乾癬的體現，所以就是通過色脈評估，再來是問診加

主訴，才能得病之情也。所以趙桐先生也說：治痹用治痹方，不效何故？答曰：落

雨播種，貴在乘時，刻舟求劍，是謂大惑，即謂此也。【趙仲琴診籍四種】Ｐ78。

那麼怎樣才是治之大體？傳統中醫強調辯證論治，其實還有辨病論治，更有朱顏先

生所謂的特殊療法。而辯證論治底下尚可分為傷寒的六經辯證、溫病的三焦辨證，

以及雜病的臟腑辯證。寒溫屬外感，所以外感之外的就全部統屬臟腑辯證，臟腑辯

證是根據色脈、症狀去推測五臟的虛實和五臟之間的生剋，這是大家所熟知的。而

辨病論治這方面比較少強調，或是傳統中醫較為排斥的，可是卻又多默默進行，病

就是西醫所研究實質組織器官變化，這在傳統中醫是比較欠缺的，現在西醫把疾病

整個流程變化研究的很詳盡，中醫正好可以加以利用，何曰不可呢？當然中醫辨病

的過程還是不能脫離臟腑辯證，而不是如同西醫一樣，只看到病而沒看到人，因為

同樣是高血壓可是脈象卻有虛實的不同，辨病過程還是隸屬於辯證之中，只是每個

病都有自己的特殊變化與流程，所以金匱要略還是有對幾個病有詳細的認識，這樣

辨病也沒有違背中醫的傳統思惟。

例如急慢性胰腺炎，都有前輩研究好恰如其分的處方，如清胰湯，甚至極難碰到的

紅血球增多症，都有人研究過了，所以這些處方的蒐集是很重要的，但是最重要的

是要研究這些特殊的問題是如何造成的，是臟腑的如何變化才會產生那樣的症狀。

而且最重要的是有些病有其特殊的基本架構，處方用藥不可偏離太遠，例如紅斑性

狼瘡的內在基本就是陰虛，即使有陽虛症狀也不能偏離陰虛，不然大劑量附子而無

更大劑量的養血要抑制燥性，這時候極有可能從穩定期馬上轉進急性期，這就是辨

病的重要性。

而朱顏先生所謂的特殊療法其實就是民眾所謂的祕方，只要出現某個問題不須辯證

就原方使用，這樣不辯證對中醫而言是極大的挑戰，可是卻常常有一味單方氣死名

醫的俗諺。以我的看法，祕方的形成是民眾自力救濟嘗試單味藥的結果，例如鐵樹

治療癌症、穿心蓮治療肝炎等等，最近還有一葉草、犁頭草、蒲葵子，這些都有見

樹不見林的問題，通常都不建議使用。有的祕方是名醫處方流傳在外，因為症狀類

似而民眾自行流通，一般都有強烈的主症，幾乎可以忽略其他症狀在辯證上的地位

。例如有位名醫用陳士鐸的救唇湯治好唇疔，結果療效快速而在民眾之間流傳，最

後還傳回他手上。

台灣流傳的祕方除了預防中風的補陽還五湯，或是生男方，再來最大宗的應該就是

各式各樣的酸痛處方。補陽還五湯已有專文討論，生男方成效太低，而就我看過的

酸痛處方，其實失敗的還是居多，因為酸痛的各種成因甚多，體質差異也大，所以

療效也就不好。另有一種特殊祕方那就不可解了，例如聽過的有公木瓜花加米酒治

療酸痛，療效高到整個村子都在種公木瓜。而最近流行的穿心蓮治肝炎更是白費工

。所以祕方大多是治療面比較狹窄的，專一性比較強的，但是從醫的過程也要陸續

蒐集的，雖然遠離中醫的辯證精神，可是民間以身試藥的經驗，說不定有時可以開

拓中醫傳統不能達到的境界。

而其實每位中醫都有自己的祕方，這些祕方應該稱之為專病專方，就是某些病症太

固定了，大量不斷的反覆出現，掌握了這些基本形式所累積出來的方子，例如胃痛

劇烈時，不待辯證即可使用的胃散，止痛於十分鐘之內。這就有點像古代醫生出診

時藥囊中的一些備急的丸散，或是每位中醫至少要掌握的幾手針灸絕招，必須一針

見效，這些不須細緻辯證就能派上用場的祕方，誰曰不宜。

最後總結一下辯證順序，先依色脈蒐證之後，再來用西醫的鑑別診斷過篩，認清是

屬於何種疾病，如果是重大疾病那就先進入辨病論治，如胰腺炎、膽囊炎、甚至癌

症，因為如果腹膜炎、腦膜炎還不轉急診那會害命的，但是辨病論治還是歸屬於色

脈辯證之下。若都是一般常見症狀，如頭暈、胸悶、心悸、失眠、泛酸、便祕等等

，比較不具特殊性，那麼就以色脈辯證即可。因為我把一系列症狀的組合歸諸於功

能性損害，而功能損害太過嚴重時，會在某一部份器質器官上突破形成特殊的病。

例如頭暈、胸悶、心悸、失眠、泛酸、便祕，又加上腦瘤或是巧克力囊腫，這時辨

病和辯證就要合參了。因為病的發展是有流程的，有時可以預先用藥來杜絕未來即

將發生的問題，如氣虛證必轉陽虛，所以治氣虛的處方可酌加陽虛的藥，如補中益

氣湯加五分或是一錢的附子，可以提高療效。或是腫瘤尚小還未實質壓迫，這時要

加些消瘀滯的藥，這也都是中醫的基本小訣竅。

陳俊哲 2009.10.12 www.19ni.com

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