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第1篇
题目：消渴病分析
主题词:消渴病
摘要:1 　医案选择《名医类案》和《续名医类案》
作者:网上
发表时间: 2010-10-31
修改
---- 消渴病分析 ----

1 　医案选择

《名医类案》和《续名医类案》中共记载消渴病医案39 例,涉及医家19 人,包括金元医家李东垣、张子和、刘完

素、朱丹溪、滑伯仁,明清著名医家汪石山、薛立斋、孙一奎、陆祖愚、陆养愚、廖仲淳、张景岳、喻嘉言等。

2 　病案分析

通过对《名医类案》和《续名医类案》中所记载的39例消渴病案的统计分析,可见古代医家对于消渴病的发病、治

疗、用药已有较深入的认识和临床辨治体会,分述如下:

211 　患病人群　《名医类案》和《续名医类案》记载的39例消渴医案中,有9 例记载了患者的年龄,多为4 旬或

5旬。有9 例消渴病案中提及了患者的身份, 如李东垣治疗“顺德安抚”张耘夫;陆养愚治“两广制府”陈公;张路

玉治“太学”赵学访;方勺治“提点铸钱朝奉郎”黄沔;“牙行”邵渭宾等,上述患者均为古代的达官显贵之人,正

所谓张景岳在《景岳全书·杂证谟·消渴》中所载“消渴病,皆富贵人病之,而贫贱者少有也”。由此可见,消渴病

古代的患病人群多发生在中老年人,且尤以生活安逸的非体力劳动者发病率高,这一认识与现代医学2 型DM 流行病

学的研究结果基本一致。

212 　致病因素　在消渴病案中记载的致病因素有“饮食厚味”、“豪饮嗜酒”、“案牍积劳”、“酒色无惮”

等。

①膏粱厚味:古代医家认识到饮食结构与消渴病的发生密切相关,早在《素问·奇病论》中即指出“此人必数食甘

美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”。现代研究也已证实,其饮食中摄取总热量、脂

肪量、蛋白量愈多,糖尿病发生率愈高,若饮食中碳水化合物主要为精致面粉和精致蔗糖,也促使糖尿病的发生率升

高[ 3 ] 。

②酒色无惮:在消渴病案中,有5 例医案中提到了过度饮酒和过度房劳为其致病因素,表明古代医家认为嗜酒及过度

房劳是导致消渴病发生的一个重要因素。其发病正如朱丹溪在《丹溪心法·消渴》中所述“人惟淫欲恣情,酒面无

节, 于是炎火上熏,脏腑生热,燥热炽盛,津液干焦,渴饮水浆而不能自禁”而患消渴病。目前也有证据表明,大量酗

酒可造成导致胰岛素数目下降,或降低组织对葡萄糖的摄取等;但过度房劳与DM 发病的相
关性目前尚无证据支持,提示我们在DM 的发病中不应忽视过度房劳这一致病因素。

③焦劳苦思:消渴医案中也多处记载了“案牍积劳”、“忧虑多思”是引起消渴发病的重要因素。唐代的王焘在其

所著《外台秘要》中即指出“消渴病人,悲哀憔悴伤也”。《医书汇通集成》中亦认为“消渴病人,不减滋味,不戒

嗜欲,不节喜怒,虽愈而可以复作”。现代研究表明,人体在高度紧张状态下,通过调节内分泌的作用,使肝糖元分解

,增加糖元异生,减少肝糖元合成,致使血糖升高,促发或加重糖尿病。由此提示我们应重视心理、社会因素对DM 发

生的影响。

213 　遣方用药　通过对39 例消渴病案中记载的处方用药用药原则如下:
①甘苦泻热,以甘泻之:在39 例医案所记载的处方用药中,以人参、黄芪、当归、熟地等甘味药的使用频次为最高,

其次是黄连、黄柏苦味药。应用这一组方原则的代表医案为“李东垣治顺德安抚张耘夫”一例。李氏认为,消渴的

病机为燥热气胜,热伤气,气伤则无润,遵《内经》中“热淫所胜,治以甘苦,以甘泻之”及“火位之主,其泻以甘”

的原则,故用人参、石膏、甘草类甘寒药折热补气;滋水之源,以镇阳光,用知母、黄柏类苦寒药泻热补水;肾苦燥,

急食辛以润之,则又用杏仁、白芷、佩兰等诸辛升发之品,化气以行津液而达到润燥的目的。明代著名医家汪石山

亦遵此法组方治疗妇女消渴病,以人参、黄芪甘温助脾,麦冬、白术、知母甘寒润燥,黄柏苦寒泻热,水煎服后病除,

其效颇佳。

　②温肾通阳,重在补肾:在39 例消渴医案中,7 位医家应用八味丸加减治疗消渴病及其并发症,所涉及的全部用药

亦以归肾经的频次为最多,其次是肝经。从张景岳、薛立斋、孙一奎等所诊消渴病医案即可窥见,温肾通阳乃治疗

消渴之根本大法,重在温补下焦。遵《内经》中“阳所从阴而亟轻也之论”肾为先天之本,藏真阴而寓真阳,主宰津

液的输布、排泄,维持体内津液代谢的平衡。肾中精气不足,津液化生无源,病人表现为上部口渴而多饮;下元不足,

固摄无力而出现小便无以约束而频多。因此治疗上以补肾益精,助阳生津为主要原则,药物多选熟地、益智仁、杜

仲、肉苁蓉、肉桂等。正如明代著名医家张介宾所推崇的“善补阳者,必于阴中求阳,阳得阴助则生化无穷;善补阴

者,必于阳中求阴,阴得阳助,则泉源不竭。”典型案例为“陆养愚治两广制府陈公”一例,应用八味丸加益智仁,煎

人参膏糊丸,大补下元,使肾阳充足,生化有源,数日后尿少,十日后尿如常,但口渴不减,以升麻、人参、黄芪煎汤送

丸药,数服后口渴顿止,诸症全安。

3 　小　结

《名医类案》和《续名医类案》为明清时代以前著名医家临床经验的总结。通过对其中消渴病案的分析,揭示了古

代医家已充分认识到消渴病多发生于中老年人,尤其是从事非体力劳动的人群,对于消渴病的致病因素,古代医家认

为过食膏粱厚味、酒色无惮、焦劳苦思等均与消渴病的发生有密切的关系,尤其是重视过度房劳这一致病因素在消

渴发病中的影响。治疗用药上以甘苦泻热、温肾通阳为主要原则治疗消渴病取得了较好的临床效果,这一治疗思路

可为当今治疗DM 提供借鉴。

从历代的中医病案中可以看出，药物治疗消渴病是次要的方法，通过辨证、依据病情的轻重将消渴分为三类，上消

责之于肺兼治胃，中消责之于脾胃，下消责之于肾。
综观古代临床文献，可大致看出古代医家治疗消渴病的思路方法。一为辨病为主，一方统治。从《黄帝内经》到《

干金要方》、《外台秘要》，虽有三消分法，但在治疗上，大多采用一方统治，这无意中蕴含着辨病施治的思想。

汉代张仲景以肾气丸治消渴病小便多，可谓辨病治消的典范。唐孙思邈治消渴病多用生地、黄连、麦冬、栝楼等养

阴清热之品，创“口含酸枣丸治干燥内消方”，宋代《活人书》载有“通治三消主方”。金代张从正以蚕丝煮茧汤

主治三消，刘河间也说：“余闻世之方、多一方而通冶三消渴者，以共善消水谷而喜渴也。”说明金元时期，—方

统治消渴病的思想颇为普遍。二为三消分型，辨证论治。三消分型在《内经》已初见端倪，但临床按三消分治当在

宋金元时期。如金元四大家之一的李杲在综合前人治疗消渴病经验的基础上，明确提出三消分型辨治。他说：“上

消者，舌上赤裂，大渴引…以白虎加人参汤治之。中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数…调胃承气三黄丸治

之。下消者，烦躁引饮，耳轮焦干，小便如膏…以六味地黄丸治之。”三消分治，到清代已成定论，诚如程仲龄所

说：“三消之症，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋

其肾，生地八物汤主之；冶下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤生脉散并主之。夫上消消胃者，使胃火不得伤肺

也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也，下消补肺者，滋上源以生水也。”说明消渴病虽有三消分治，但治疗上又不

能截然分开，应三焦兼顾。三为分阶段辨证论治。消渴病病程漫长、病情复杂，证候多变。故应根据疾病发展的不

同阶段，针对不同证候辨证论治。明代医家李梴曾明确提出消渴应分阶段治疗，他说“治渴初亦缠肺降心，久则滋

肾养脾；盖本在肾，标在肺，肾暖则气上升而肺润。”由此可以看出，正是由于消渴病病因的复杂性和多样性，导

致了临床症状的千差万别以及治疗方法的不同，这体现了中医辨证论治的精髓，其中蕴藏着治疗方法的人性化和具

体化。具体的治疗方法次要有以下几种：
滋阴清热法
消渴病的基本病机为阴律亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标，清代《医学心悟》曰“三消之症，皆燥热结聚也

。”《临证指南医案》则明确指出：“三消之症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”至

今临床仍认为消渴病的基本病机在于阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。至于形成阴虚燥热的原因。综合

历代文献大致可概括为：①饮食不邻，积热伤阴；②情志失调，郁火伤津；③先天禀赋不足，五脏虚弱，肾阴亏虚

；④房劳过度，肾精亏损，虚火内生，灼伤阴津；⑤过服温燥药物，耗伤阴津。治疗宜滋补阴津、清虚热，此法历

代医案中记述很丰富，如《清代名医医案精粹?叶天士医案》的善食而饥，经瘅成消中案；王旭高治李氏阳亢阴亏

案、庞氏中消案；《问斋医案》中的白虎二黄汤案；《张聿青医案》唐左消渴略定案；《临证指南医案》胡氏元阳

变动为消案、计四十案、王五八案、王氏和姜氏消渴与玉女煎案；《柳选四家医案》张大曦四诊乍纳又饥，消烁迅

速案；《续名医类案》魏玉横治胡天叙案、张子和曰初虞世言案、滑伯仁治一仕人患消渴案；《凌临灵方》热邪消

烁津液案；《也是山人医案》顾氏案、林氏案和叶氏案；《罗谦甫治验案》张耕夫案；《乐山先生遗案》曾广东案

等。从历代医家的用药可以看出，在消热药中运用最多的药物是黄连，其次为石膏。
补肾法
包括滋阴益肾、引火归源、温补肾阳等法。滋阴益肾次要用于下消属肾阴不足，此时病情以阴虚为主。如果阴虚且

虚火上炎则在滋阴益肾的基础上酌加引火归源的药物，以使上炎的虚火得以清解。当病情迁延不愈，累及肾阳出现

肾阳不足的表现时，则本不可拘泥于消渴的基本病机，运用温补肾阳之法才不失辨证论治的特色。补肾案例如《名

医类案》方勺治提点铸饯朝奉郎黄丐案；《问斋医案》脉来细涩，食少化迟，肌肉瘦损案；《王旭高临证医案》李

稚龄阳亢阴亏案；《张聿青医案》王左消渴虽减于前，而肌肉仍然消瘦案；《临证指南医案?卷六》杨二六渴饮频

饥，溲溺浑浊案从某脉左数，能食案；《外科精要》—士大夫病渴。治疗累岁不愈，一名医使服八味丸，不半载而

痊愈案。从以上病案中不难看出，消渴病既有肾阴亏虚、津液不能上承而致病；也有因命门火衰、津液无力上承而

致病，所以治疗上出现了有用六味地黄丸补阴治疗消渴，也有运用温补肾阳的八昧丸治疗消渴的现象，擅用温阳法

的鼻祖是医圣张仲景，《金匱要略》记载：“男子消渴，小便反多，以饮—斗，小便亦一斗，肾气丸主之。”
健脾益气养阴法
在消渴病中有很多病人同时伴有中气不足的表现。消渴病的基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，明虚为本，燥热为际

，病程迁延。阴损耗气而致气阴两伤。治宜益气养阴，古代医家辨证施治，采用健脾益气法。方药上多采用补中益

气汤、归脾场、竹叶黄芪汤等方为主。如在《续名医类案》中记载有“一男子患毒作渴，右关脉数。以竹叶黄芪汤

治之而愈，更以补中益气汤加黄芩而愈；一男子溃后口干，遇劳益甚。以补中益气汤加五味子、麦冬，冶之而愈，

更以黄芪六—汤而敛；张景岳治省个周公案则选用了归脾汤。”在《簳山草堂医案》记载有“阳明胃火上炎，多食

易饥，近乎中消之候，以益气降火法治之。西潞党、生石膏、川石斛、焦白芍、生苡仁、炙甘草、麦冬肉、炒山栀

、白茯苓、白芦根。”历代医家治疗消渴病多注意清热生津，滋阴补肾，但也有医家提出治疗消渴病重在益气。如

明代医家戴元礼在《证治要诀?消渴》中指出：“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气极虚。”并学习一僧人

专用黄芪饮(即黄芪六—汤：黄芪、甘草)加减治疗三消的经验，把益气放在治疗的首位．这对后世医家运用益气

养阴法治疗消渴病具有颇多影响。现代益气养阴已成为治疗消渴病最为常用的法则，常用的益气养阴药物如人参、

党参、西洋参、黄芪、炙甘草、生地、沙参等，经药理实验证实确有较好的降低血糖的作用，至今仍为治疗糖尿病

无效的药物。
活血化瘀法
消渴病病因和病机较为复杂，痰湿和瘀血也可以导致消渴病的发生，这一点在《内经》中有相关的论述。《灵枢?

五变篇》载云：“怒则气上逆，胸小蓄积，血气遂留，…血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”这为运

用活血化瘀治疗消渴病提供了理论基础，使后世对消渴病有了进一步的认识。如在《续名医类案》中载有：张路玉

治赵云舫消中案；朱丹溪治徐兄案；王旭高治脉沉细数涩，血虚气郁案。《施今墨临床经验集》有“施今墨治毕某

某下消案”。在古代医籍中有关活血化瘀法治疗消渴病的论述及案例记载较少，直至清代，才有医家阐述了因瘀致

渴的机制，唐容川在《血证论》中这样论述：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水…有瘀血，则气为血阻，

不得上升，水津因围不能随气上布。”“瘀血在里则口渴，所以然者血与气本不相离。内有痹血，故气不得通。不

能载水律亡升，是以为渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”时至今日，活血化瘀法仍然是临床治疗消渴病的常用方

法，而且是治疗其并发症的次要方法之—。
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